貴州省遵義市習水縣是山區農業人口大縣，轄26個鄉鎮（街道），常住人口約58萬人。地域廣、人口多、居住分散、交通不便等因素，使該縣鄉村成為醫療衛生服務的薄弱地帶，村民“看病難、看病貴、看病遠”的問題亟待通過縣域醫療資源的均衡布局加以解決。2019年，習水縣入選國家緊密型縣域醫共體建設試點縣，因地制宜探索改革之路，推動實現“強縣域、強基層”與當地經濟社會發展“同頻共振”。
梯次發展的“精準滴灌”
成為國家緊密型縣域醫共體建設試點縣以來，習水縣從強化組織領導、政策支持、部門協同、資金保障等各方面入手，迅速推進醫共體建設。
然而，一開始的工作并不順利。最初，習水縣推進縣域醫共體建設也是采取“拿來主義”，按照“總院+分院”的模式，即以縣人民醫院為總院，與縣中醫醫院及鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心攜手共建。但由于習水縣鄉鎮（街道）數量太多，牽頭醫院本身人力資源緊張，面臨“小馬拉大車”的局面，鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心服務能力提升緩慢。在這種情況下，再由26個鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心帶動359個村衛生室能力提升，更是舉步維艱。
“最初的兩年，成效并不明顯。”習水縣衛生健康局黨委書記、局長劉峰坦言，除了牽頭醫院存在人力不足的問題外，鄉村基層醫療衛生服務機構也存在服務能力不均衡的問題，“一哄而上”的形式難以發揮出醫共體建設的最大效能。通過調研發現，隨著城鎮化和鄉村振興戰略的推進，有的鄉鎮因新建企業、鄉村旅游、城鎮建設、易地搬遷等改變了人口規模和人口結構，原來的鄉鎮衛生院和村衛生室服務能力已經不能滿足村民的健康需求。
聚焦經濟社會發展和人員遷徙流動帶來的新的醫療衛生服務需求，習水縣結合實際情況，以問題和需求為導向，將最初的“總院+分院”模式調整為“縣級龍頭帶中心、中心輻射帶動一般，突出中心、梯次發展”的“2+5+N”醫共體建設模式，即以縣人民醫院、縣中醫醫院2個龍頭醫院帶5個中心衛生院，中心衛生院帶動一般衛生院、延伸服務點和村衛生室共同發展。
劉峰介紹，習水縣按照“區域相鄰，便于服務”的原則，將26個鄉鎮（街道）劃分為5個片區，每個片區選取1個中心鄉鎮衛生院，按照二級醫院的服務標準建設為縣域醫療次中心，對上承接總院，對下輻射帶動一般鄉鎮衛生院、延伸服務點和村衛生室共同發展。同時，根據鄉村實際，探索建立了“工礦服務型、旅游度假型、人員聚居型”為主的延伸服務點（鄉鎮衛生院分院），每個點按照鄉鎮衛生院標準設立臨床和輔助科室，由縣級公立醫院或鄉鎮衛生院派駐專業技術人員下沉開展診療服務，建立起整合型、一體化的管理服務模式。
通過將縣、鄉、村單體的醫療衛生機構進行資源整合，習水縣構建起“縣級公立醫院+縣域醫療次中心+一般鄉鎮衛生院+延伸服務點+村衛生室”的五級醫療衛生服務體系。至此，習水縣跳出窠臼，醫共體建設從原來的“大水漫灌”，轉變成梯次發展的“精準滴灌”，以點帶面，走出了一條符合當地實際、行之有效的醫共體改革之路。
救活了一家衛生院
習水縣人民醫院和縣中醫醫院作為醫共體建設的龍頭醫院，是縣域醫療衛生發展的引擎。要想縣域強，首先要縣級強。習水縣以等級醫院創建為契機，通過實施“千縣工程”、重點學科專科、急診急救“五大中心”、臨床服務“五大中心”及資源共享“五大中心”建設，不斷推動縣級公立醫院提質擴能。縣人民醫院于2022年創建為三級綜合醫院，縣中醫醫院于2023年創建為三級中醫醫院。
與此同時，習水縣推動龍頭醫院全面履行政治責任和公益責任，確定了“五下沉”機制，即領導下沉重構資源、專家下沉帶學帶教、資金下沉更新設備、質控下沉提升標準、管理下沉增強服務，推動優質資源擴容下沉。
記者來到土城鎮衛生院（縣中醫醫院土城分院），置身依山傍水、鳥語花香的環境中，頓覺心曠神怡。作為依托縣中醫醫院牽頭打造的中心衛生院，土城鎮衛生院服務覆蓋周邊5個鄉鎮約15萬人口。走進該衛生院一樓大廳，記者看到各個科室門口均有患者排著隊等候就診。很難想象，3年之前，這家衛生院負債1100多萬元，瀕臨破產。
縣中醫醫院影像科副主任、下沉擔任土城鎮衛生院常務副院長的袁江玉說：“當時除了負債之外，衛生院在編人員的工資都只能發2/3，更別說招聘人員了。員工待遇無法保障，工作積極性不高，甚至存在推諉患者的現象。”
為解決現實問題，按照縣里“五下沉”要求，縣中醫醫院派駐一名副院長擔任衛生院院長，袁江玉擔任常務副院長，幫助衛生院重建管理制度、統一職工思想。縣中醫醫院出資300萬元，用于衛生院購置更新設備，同時安排各個科室的骨干力量下沉衛生院定期坐診帶教，提升服務能力。
改變隨之而來。最先受益的，就是周邊的居民。
臨近中午，記者在采訪時剛好遇到做完膽結石手術的患者袁阿姨。“昨天做完手術，當天晚上就能下地活動了。兩三天后，我就能出院了，不耽誤事兒。”家住鎮上正等著家人來送飯的袁阿姨說。
袁江玉介紹，袁阿姨做的膽結石手術，在該衛生院的報銷比例能達到90%，個人只需自付三四百元。而如果她去縣里做手術，報銷比例低不說，還要額外支出來往的路費、食宿費。現在，周邊鄉鎮的居民得一些小病不再往縣里跑，小手術也大多選擇到衛生院來做。
醫共體改革，不僅救活了一家衛生院，更增強了鄉村居民對基層醫療衛生機構的信心。
從“縣級強”到“縣域強”
在醫共體建設之初，既定的發展戰略并沒有得到所有層級醫療機構的理解。醫共體總院、中心衛生院擔憂資源下沉后，本級醫療機構的運轉和效益會受到影響；一般的鄉村醫療衛生機構則擔憂附近患者會被虹吸走。
劉峰表示，當地居民受限于地理交通因素以及基層服務能力不足，常常是小病拖、大病扛。醫共體建設并不是“拆了東墻去補西墻”，而是要重塑醫療格局，同步提升基層醫療衛生服務能力，解決居民“看病難、看病貴、看病遠”的擔憂，滿足居民更高水平的健康需求。
以即將建設成中心衛生院的習酒鎮衛生院（縣人民醫院習酒分院）為例，2021年開始醫共體建設之前，該衛生院醫療服務能力較弱，只有婦產科、綜合科和中醫科。通過醫共體建設，在縣人民醫院的“五下沉”幫扶下，該衛生院的綜合科細分為內兒科、外科、口腔科；中醫科水平也大幅提升，中醫康復技術在縣里都打出了名號。習酒鎮衛生院副院長黃開杰介紹，該衛生院2023年的門診數量達到5萬人次，比醫共體建設之前多了一倍多。
習酒鎮衛生院依托臨江門診建設的延伸服務點（臨江分院），是一家“工礦服務型”醫療衛生機構，服務周邊居民及企業職工約1.5萬人，于2022年6月開診。該衛生院選派13名醫務人員下沉到延伸點服務，極大便利了當地居民就診。經過一年半的運行，2023年，該衛生院的門診人次、住院人次和業務收入相比2022年顯著提升。
記者來到距離習酒鎮衛生院車程不到10分鐘的大灣村衛生室，看到并不算小的診區擠滿了患者。幾名女性患者表示，她們是聽說這里的中醫治療風濕骨科疾病的效果不錯，慕名而來。“這得益于鎮衛生院的培養，每個月都組織村醫到鎮衛生院學習中醫適宜技術，還定期組織到縣級醫院進行培訓。”村醫王端介紹，每天的門診量都在五六十人，很多患者來自外地。當被問及收入時，他笑著說：“績效補助、公衛補助、基藥補助，加上醫療收入，一年能到20萬元吧，這在當地農村絕對屬于高收入了。”
“從數據來看，習水縣2023年縣域內就診率和住院就診率分別穩定在92%、85%；基層就診率達62%，同比增長3%。五級醫療機構多數實現就診人次和醫療收入的增長，同期醫保基金外流減少，居民看病就醫負擔進一步減輕，實現了醫保資金及外出就醫人員雙回流、縣鄉醫療機構診療人數和滿意度雙提升。醫共體建設盤活了縣域內的醫療資源，更好滿足了居民的看病就醫需求，實現了縣鄉村醫療衛生機構的良性發展。”劉峰介紹，全縣目前建成縣域醫療次中心2家，均達二級醫院服務能力。今年將再建成1家縣域醫療次中心。30%的一般鄉鎮衛生院達到“優質服務基層行”推薦標準，70%的達到“優質服務基層行”基本標準。建成鄉鎮衛生院延伸服務點9個、示范村衛生室64個。縣鄉村醫療衛生服務能力大幅提升，逐步實現從“縣級強”到“縣域強”的轉變。
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